Le restrizioni alimentari cominciano talvolta dopo uno shock emotivo, o in seguito a un conflitto psicologico; il più delle volte l'anoressia si insedia progressivamente, senza ragioni apparenti, all'inizio magari con una semplice selezione degli alimenti e una cura dimagrante. Poi le restrizioni si fanno sempre più severe e immotivate.
Disturbi digestivi minori (pesantezza, nausea, stipsi...) possono servire da pretesto per consolidare una condotta anoressica. I genitori si preoccupano al punto tale che la condotta anoressica diventa il centro di tutte le preoccupazioni familiari. All'inizio, solitamente, la sensazione di fame persiste, al contrario di quanto sostengono le adolescenti, mentre in seguito il rifiuto degli alimenti da luogo a una vera anoressia, ossia a una perdita dell'appetito.
L'anoressia si sviluppa progressivamente: dapprima si manifesta con un rifiuto attivo del cibo. Quello che sembra un problema personale si rivela poi come un problema relazionale. L'anoressia è presto percepita in famiglia come un meccanismo di autodistruzione, del quale si possono cogliere consciamente le componenti aggressive, con l'aspetto di una lotta fra due avversari.
Il dimagrimento diventa notevole e allarmante. Alcune anoressiche perdono addirittura la metà del loro peso. Il dimagrimento coinvolge l'intero corpo e conferisce alla paziente un aspetto impressionante e immediatamente identificabile: volto pallido, occhiaie, guance scavate. Le forme sono ridotte «all'osso», la carnagione è terrea, la pelle diventa secca, piena di rughe, i capelli si sciupano, le estremità degli arti sono fredde e la cianosi (colorazione bluastra della cute) è evidente.
L'amenorrea (assenza di mestruazioni) compare nei primi 3 o 6 mesi dell'evoluzione; spesso si tratta di un'amenorrea secondaria (arresto delle mestruazioni dopo l'inizio della pubertà ). Ma può anche trattarsi di un'amenorrea primaria, ossia di una mancata apparizione delle mestruazioni nell'età prevista della pubertà .
L'assenza di mestruazioni è un segno costante in tutta la sindrome anoressica. Si osserva anche una sindrome biologica, conseguenza della denutrizione. Questa sindrome regredisce del resto subito con la ripresa del peso. Tra i disturbi digestivi ricorrenti spicca una fastidiosa stipsi, che motiva talvolta interventi drastici per «sbloccare» il tubo digerente.
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